淮南市2019年城乡居民大病医疗保险绩效评价报告

2019年，淮南市医保局认真落实省医局及《淮南市人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》下达的目标任务，城乡居民基本医疗保险民生工作进展顺利，全面完成年度目标任务。对照安徽省医疗保障局、财政厅《关于印发城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价办法》，自评得分100分。现将有关情况报告如下：

一、投入：分值20分，自评得分20分

（一）项目立项：分值10分，自评得分10分

1.绩效目标合理。根据省医保局及《淮南市人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（淮府办【2019】22号）下达的目标任务，结合我市实际，制定了《城乡居民大病医疗保险实施办法》，《实施办法》设立了绩效目标，且符合国家和省、市有关政策规定。绩效目标与省、市民生工程目标要求一致，绩效目标合理。

2.绩效目标明确。工作部署科学，与项目资金预算相匹配。在《实施办法》中明确，城乡居民在基本医保参保人员大病保险全覆盖基础上，稳步提高大病保险保障水平；继续实施大病保险商业保险机构承办，继续推进大病保险即时结算，更大便民利民；实现大病保险政策内报销比例达到60%。

（二）资金情况：分值10分，自评得分10分

1.城乡居民筹资标准明确。2019年居民医保人均财政补助标准增加30元，其中一半用于大病保险，大病保险筹资标准在2018年的基础上提高到65元左右。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。

2.财政保障资金全部筹集拨付到位。制定下发《淮南市财政局关于2019年民生工程资金筹措事项的通知》附《2019年民生工程资金筹措方案》（淮财预【2019】354号）。2019年我市城镇参保居民705667人已按每人每年65元的标准，筹集了45868355元，达到100%。并按照《淮南市城镇居民基本医疗大病保险采购合同》规定，及时足额拨付大病保险资金45868355元给商业保险公司，到位率100%。参保人员实际报销比例达62.04%，没有影响参保人员享受待遇。

二、过程：分值30分，自评得分30分

（一）项目管理：分值20分，自评得分20分

1.公开招标确定，商保承办机构。按照《城乡居民大病医疗保险实施办法》规定，我市通过公开招投标方式，确定中国财险安徽分公司为2019年大病保险承保单位，签订《淮南市城乡居民基本医保合作协议》实行合同管理。

2．信息录入及时准确，台账管理规范整洁。一是建立具备信息采集、查询、结算支付等功能的大病保险结算系统并与基本医保信息系统进行对接。二是各县区局加强对经办人员培训，规范参保登记表格填写，确保准确录入参保信息，最大限度减少差错漏误。三是注重过程管理，规范台账管理。市医保中心等民生工程牵头单位加强对医保医疗档案管理，报销凭证、审批审核资料等各项业务台账和资料保管齐全，符合保存要求。四是每月按时向省局上报民生工程工程进度表和工作小结等，不漏报、错报、虚报，同时，将每月上报的省、市民生工程进度报表、工作小结、出台文件、宣传成果等各项资料分门别类整理保存，明晰有序。

3.深入督查指导，严格绩效评价。一是依据《关于建立城乡居民大病保险月度督查工作制度的通知》【淮医保中心<2019>11号】规定，每月定期到承保公司开展实地核查，同时还不定期对其服务情况开展监督检查，对监督检查中发现的问题，及时提出整情调意见，责令限期整改。二是不定期对牵头单位及各县区实施进度进行督查，抽查病历，查看监控，表扬先进，督促后进，协调解决存在问题，有效加快实施进度，完善实施效果；三是按照省局《关于检视整改民生工程工作和民生工程突出问题实施方案的通知》统一部署，组织开展关于《检视整改医疗保障领域民生工程突出问题》专项行动、开展《检视整改医疗保障领域民生工程突出问题验收抽检》及问题整改等，制定了工作实施方案、组织查找存在突出问题清单及比照《 检视整改民生工作和民生工程突出问题清单》，对我市存在的问题采取对账销号的方式，进行有效整改等，经过对检视整改突出问题进行验收督查确认，我市全部整改完成并按时上报工作总结和报表等。四是开展绩效评价。制定《淮南市县区医保局医疗保障工作绩效考核办法》，将民生工程列入考核内容，对民生工程的完成情况进行严格的绩效评价。

4.建立大病保险信息系统，实现与基本医疗系统对接。我市建立大病保险结算信息系统，该系统具备信息采集、查询、结算支付等功能的大病保险结算信息系统，并与基本医疗信息系统实现对接。即承办业务的商业保险公司通过城镇居民大病保险即时结算系统软件与我市城镇医保结算系统对接，实现医保结算费用等信息共享，进行即时结算。

5．拓展宣传渠道，广泛灵活宣传。为扩大医保民生工程影响力，不断提高群众知晓度和满意度，制定《淮南市医保局民生工程宣传工作方案》，拓展宣传渠道，创新宣传方式，全方位立体式宣传。（1）加强一线宣传。充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，抓住节假日、参保登记启动、新学期开学等时间点掀起宣传热潮，创新方式，拓展载体，如拉横幅、贴标语、办专栏、发放宣传单、制作宣传海报、明白纸、购物袋等；（2）加强互动宣传。①搭载“专项行动”、以“打击欺诈骗保”为主题的宣传活动设置咨询台，现场答疑解惑；②利用市民心声、医疗保障投诉咨询电话等平台，开展与网民网上交流或对话交流；（3）加强新闻宣传。充分利用广播、电视、报纸、网站等新闻媒体广泛深入宣传大病保险等医保惠民政策，树立宣传典范，增强宣传实效。①市局官网采用信息170余条，淮南日报刊登《暖心医保 福满社会》专栏信息60余条，市政府网站“部门动态”采用信息17条，市委办《每日快报》采用6条，市政府办《政务要情》采用11条，省局官网采用6条。参加淮南广播电台《政风行风热线》栏目4次；②“淮南市多措并举扎实开展健康脱贫工作”及“淮南市稳步推进医疗救助工作”等10余篇被省、市民生办网站采用。③多次做客淮南广播电台“政风、行风热线”系统宣讲医保政策，清楚解答听众在线提问。通过强化政策宣传，不断提高城乡居民对大病医保知晓度、支持率和满意度，扩大社会影响力，打造真正的“民心工程”。

（二）财务管理：分值10分，自评得分10分

1．管控制度健全，加强财务管理。一是项目实施单位财务制度健全，制定了《中国人民财产保险股份有限公司健康专项业务财务管理暂行规定》等相应的资金管理办法。二是按照《关于印发淮南市城镇居民大病保险等2个民生工程项目资金管理办法的通知》（淮财社〔2015〕418号）要求，规范使用城镇居民医保基金，保障基金安全有序运行。为有效降低医保基金运行风险，规范和加强医保基金监督管理，我局制定下发《市医保局财务管理制度》、《淮南市医保基金内部监督管理实施办法》、《基金财务管理制度》、《基金财务内控制度》、《基金会计核算办法》、《关于规范财务基金报表报送拨付工作流程》等一系列财务工作制度及基金内部控制相关工作制度，加强内部管理和监督，规范社会保险管理服务工作和业务行为，防范和化解运行风险，确保社会保险基金安全。

2.资金使用合规，实行专账管理。一是资金使用符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定；二是城镇居民医保基金严格按照收支两条线专户管理，大病保险资金实行专账管理。四是不存在违规报销情况，也不存在截留、挤占、挪用、虚列支出情况。三是基金及时拨付到位。按照规定工作规程，将基金及时、准确拨付给各定点医疗机构，保障参保人员医保待遇享受。据统计：2019年1-11月，全市共拨付医保基金达15.88亿元。2019年未发生经办机构截留、挤占、挪用、虚列支出及工作人员违规违纪等行为。

3.基金管控规范，严格预（决）算管理。一是基金财务收支管理规范。严格执行基金预算管理，坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，编制年度基金预算。2018年淮南市医保基金预决算工作获全省二等奖。二是继续实行医保付费方式改革，完善基金审批和拨付流程，保障基金安全平稳运行。三是将大病保险纳入基金年度预算。二是超过合同约定的部分及时返还。按协议规定2019年度我市对2018年度居民大病保险盈利及时进行清算。经清算，2018年度我市居民大病保险投保20712120元，赔付15236843.28元，结余5475276.72元，6%盈利额1242727.2元，盈利率超出6%应退回4232549.52元，承保的保险公司已按规定将4232549.52元退回到我市居民医保帐户。

4.开展智能监控 加强稽核巡查。为进一步规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参保人员的合法权益，市医保局制定了《欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法》《基本医疗保险稽查管理办法》《医疗保险欺诈案件处理暂行办法》等工作制度，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。积极探索“医疗保障智慧监管”模式，利用“医保智能监管系统”对全市定点医疗机构结算数据进行大数据筛查。11月初，下发《关于对全市医保基金监管工作督查的通知》，组织对全市打击欺诈骗保专项治理开展过程中，核减、拒付处理或行政处罚结果落实情况进行了督查。截止今年11月底，全市各级医保部门共现场检查协议医药机构1868家，现场检查覆盖率达100%。全市共查处违规协议医药机构391家，其中协议医疗机构359家，暂停18家协议医疗机构部分科室医保结算服务；协议药店32家，暂停13家协议药店医保结算服务；解除协议医药机构5家，追回医疗总费用3136.71万元，其中行政处罚42.24万元。移送公安部门案件1起。今年5月31日，省医保局致函我市人民政府，对我市打击欺诈骗保维护基金安全专项治理工作所取得的成效予以表彰。

三、产出：分值25分，自评得分25分

项目产生：分值25分，自评得分25分

全面完成城乡居民大病医疗保险民生工程各项工作任务。

1.就医结算符合规定时限要求。实现市内协议医疗机构就医直接结算，省内异地就医定点医疗机构就医直接结算。

2.起付线按上年度居民人均可支配收入50%确定。2019年我市居民大病保险起付线为15000元，在规定范围内。

3.支付比例不低于60%。2019年1至11月份（市本级、凤台、毛集、潘集）城乡居民大病保险待遇享受50733人次，大病保险起付线以上合规费用19954.13万元，大病保险基金累计支付金额12379.75万元，合规费用报销比例62.04%。

四、效果：分值25分，自评得分25分

项目效益：25分，自评得分25分

一年来，通过精心组织，精准实施，有力地发挥了居民医保大病保险的保障作用，提升了医疗保障水平，提高了大病保险基金使用效率，充分发挥了医保制度在维护社会稳定的”减震器作用”。

1.社会效益良好。困难群众医疗费用负担得到有效缓解，贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效控制，一定程度上促进了社会的和谐与稳定。自2014年我市建立居民大病保险起，城镇居民大病保险的投保费用就从城镇居民基本医疗保险基金中划拨，不需要城镇居民另外缴费，且医疗费用报销不受病种限制，参保人员大病医疗费用实际报销比例逐步提高。我市自2014年开始建立大病保险制度，筹资标准从每人每年11元提高到2019年每人每年65元；享受大病待遇人次，由当年701  人次，提高到2019年7701人次,大病保险支付由当年499万元  ,提高到2019年2492万元。截止2019年底，累计有20882人次城镇居民享受大病医疗保险待遇，大病保险共支付7727万元，人均3700元。经统计，我市开展居民大病保险六年间，各项待遇指标及基金运行均实现预期目标，每年享受大病保险人次约占住院人数的比例已从2014年的1.6‰，提高到2019年的7.52%。

2.政策满意度高。通过问卷调查、电话访问、现场走访等，对社会公众、受益对象满意度进行调查，发现社会公众和受益对象对我市城乡居民大病保险政策知晓度高和满意度高，表明此项民生工程已深入人心。