淮南市2019年健康脱贫综合医疗保障绩效评价自评报告

今年以来淮南市医保局认真落实国家和省有关健康脱贫综合医疗保障政策规定，保障建档立卡贫困人口医疗权益，提高保障待遇，改善民生水平，最大限度减轻贫困人口医疗支出负担，对照省考核标准自评得分为100分，现将有关情况汇报如下：

一、投入：分值20分，自评得分20分

（一）项目立项：分值10分，自评得分10分

《淮南市人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（淮府〔2016〕112号）确定了针对农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题，突出重点人群、重点病种，加强统筹协调和资源整合，采取有效措施提升农村贫困人口医疗保障水平和贫困地区医疗卫生服务能力，为农村贫困人口同步迈入全面小康社会提供健康保障的健康脱贫政策。

印发了《淮南市人民政府办公室关于印发淮南市“十三五”脱贫攻坚规划的通知》（淮府办〔2017〕66号）和《淮南人民政府办公室关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（淮府办秘〔2017〕94号），明确了健康脱贫的绩效目标。

市医保局《关于印发淮南市医疗保障局四项民生工程绩效评价办法的通知》（淮医保发〔2019〕131号）和《关于印发2019年度目标考核指标的通知》（淮医保发〔2019〕109号）文件对医保扶贫的绩效目标进行了细化，提出了具体的考评标准。

我市出台的健康脱贫综合医疗保障民生工程政策，符合国家的相关法律法规，国民经济发展规划和党委政府决策，是促进医保事业发展所必需，项目总体目标和年度计划设定合理。将健康脱贫综合医疗保障民生工程的目标任务细化分解到每个县区按月考核打分。加强了医保扶贫工作的协调力度，取得了积极成效。

安排实施的健康脱贫综合医疗保障民生工程与年度任务数相对应，与市级和县级财政安排的资金相匹配。

（二）资金落实：分值10分，自评得分10分

我市各级财政兜底资金和“180”补充医疗保障资金都纳入了当年度本级财政预算，做到专户管理，专项核算，严格审批，专款专用。市县年度计划投入400万元；2019年1-11月份，已到位3192.3万元，其中省级2679.4万元，县区512.9万元；2019年1-11月份，实际拨付3192.3万元，其中省级2679.4万元，市县512.9万元。

市医保局印发了《关于抓紧落实贫困人口医疗保障财政兜底款的通知》（淮医保发〔2019〕113号）和《关于开展医保基金全面清查的紧急通知》确保各项基金及时到位。

二、过程：分值30分，自评得分30分

（一）项目管理：分值15分，自评得分15分

印发了《关于印发淮南市农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知》（淮卫农〔2017〕113号）、《关于印发淮南市农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案的通知》（淮卫农〔2017〕112号）和《关于印发<2019年淮南市城镇居民基本医疗保险实施办法>等6个民生工程实施办法的通知》（淮医保发〔2019〕27号）《健康脱贫兜底351”“180”工程实施办法》。相关管理制度健全且合法、合规。

印发了《关于成立市医保局医保扶贫领导小组和建立联络员工作制度的通知》（淮医保发〔2019〕5号）成立了医疗保障扶贫领导小组，一把手负总责。建立了医保扶贫联络员制度，统一调度全市的医保扶贫工作。

建立了扶贫、医保、财政等部门的工作协调机制，明确了扶贫部门负责贫困人口的动态调整，医保部门负责贫困人口的医保和“351”“180”兜底保障费用结算，财政部门负责资金的筹集和监督检查。

我市贫困人口住院执行按病种付费的政策，规范了医疗机构诊疗行为，控制了医药费用的不合理增长。《关于做好贫困人口大病专项救治病种按病种收费工作的通知》（淮卫农〔2017〕480号）明确了按病种付费政策具体实施办法。

我市的《关于印发<淮南市农村贫困人口分级诊疗实施意见（试行）>的通知》（淮卫农〔2017〕45号）建立了转院转诊制度，从起付线、报销比例的设置上引导贫困人口因病择医，避免了小病入住高等级医院。

印发了《关于印发淮南市解决贫困人口基本医疗有保障突出问题实施方案的通知》（淮卫财〔2019〕171号）、《关于转发<关于在健康脱贫工作严控过度医疗的通知>的通知》（淮卫扶贫〔2019〕203号）

市医保局《关于印发<淮南市医疗保险基金内部监督管理实施办法（试行）>的通知》（淮医保发〔2019〕96号）规定了每月统计、发布健康扶贫“351”“180”相关数据，及时掌握综合医疗保障资金的筹集使用情况，贫困人口的报销情况及时公示，接受群众监督。

根据《关于成立市医保局医保扶贫领导小组和建立联络员工作制度的通知》（淮医保发〔2019〕5号）文件，2019年市医保局设立了健康脱贫“351”“180”月报告和民生工程联络员制度，建立了联络员工作群（群号：1009311196），各县区医保局及农合中心有专人负责健康脱贫综合医疗保障民生工程相关考核指标统计信息的汇总上报。资料上报及时、完整、准确。

（二） 财务管理：分值15分，自评得分15分

《关于转发安徽省农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理办法的通知》（淮财社〔2017〕202号）、《淮南市财政局关于转发<安徽省财政厅关于进一步加强财政部门 预算单位资金存放管理的实施意见>的通知》（淮财社〔2017〕339号）、《关于印发淮南市农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障资金管理暂行办法的通知》（淮财社〔2017〕783号）、《淮南市人民政府关于印发<淮南市社会保障资金审计监督办法>的通知》（淮府〔2019〕49号）、《关于进一步强化我市医保基金监管工作职能的通知》（淮医保发〔2019〕103号）、《关于印发<淮南市医保局基金管理工作制度>的通知》（淮医保发〔2019〕95号）等文件对项目资金的管理制定了切实可行的办法。这些办法符合相关财务会计制度的规定。规范了资金的使用，杜绝了资金使用中出现弄虚作假，虚报冒领，贪污浪费，截留、挤占、挪用等违规现象。

印发了《关于开展医保扶贫大排查工作的紧急通知》（淮医保发〔2019〕47号）、《关于进一步加强医保扶贫工作的通知》（淮医保发〔2019〕61号）和《关于印发<淮南市医疗保障局2019年脱贫攻坚“秋季攻势”实施方案>的通知》（淮医保发〔2019〕77号）。

医保、财政、审计等部门按照各自职责，分别组织开展了监督检查，并对发现的问题及时整改。如《关于对新康医院违规问题处理的通报》（淮医保稽〔2019〕2号）。

三、产出：分值25分，自评得分25分

印发了《层转淮南市民生办关于转发<安徽省民生工程工作领导小组办公室关于印发关于检视整改民生工程工作和民生工程突出问题实施方案的通知>的通知》（淮医保发〔2019〕92号）、《关于印发淮南市解决贫困人口基本医疗有保障突出问题实施方案的通知》（淮卫财〔2019〕171号）《关于省委巡视卫生院反面典型案例整改再部署检查结果的通报》（寿医保秘〔2019〕12号）保障贫困人口的各项权益得到落实。

全市贫困人口综合医保“一站式”结算系统在2017年初已全面建成。贫困人口在我市各类各级医疗机构就诊均可“一站式”结算。

四、效果：分值25分，自评得分25分

通过健康脱贫兜底“351”“180”民生工程的实施，贫困人口因病致贫、因贫返贫的问题得到了有效控制，贫困人口的医疗保障水平得到了极大提升。

截止2019年11月份，全市建档立卡贫困人口计16.83万人，贫困人口医疗总费用55400.84万元，农合基金补偿34565.52万元，农合大病保险支付5178.14万元，医疗救助4298.93万元，政府兜底补助2901.17万元，贫困人口就医总报销比例84.73%，有5.54万人次得到了政府兜底补偿。

贫困人口慢病患者有23.93万人次得到了慢性病补充医疗保障，慢性病就诊费用10226.15万元，慢性病综合医疗报销7511.2万元，“180”补充保障资金支付1970.71万元，贫困人口慢性病门诊费用实际报销比例92.72。

我市医保局注重健康脱贫政策宣传，印发了《淮南市医疗保障系统2019年信息宣传工作方案》（淮医保发〔2019〕7号）、《关于做好社情民意信息报送工作的通知》，印制了涵盖医保扶贫主要政策的宣传页发到了每户贫困人口家中，并通过电视、报纸、网络、宣传牌和在各协议医疗机构的宣传栏张贴，提高了广大贫困人口和相关人员对医保扶贫政策的了解。

目前我市扶贫部门进行的满意度调查，医保部门的满意度达到了100%。

目  录

1. 淮南市2019年度健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价自评报告

2. 《淮南市人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（淮府〔2016〕112号）

3. 《淮南市人民政府办公室关于印发淮南市“十三五”脱贫攻坚规划的通知》（淮府办〔2017〕66号）

4. 《淮南人民政府办公室关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（淮府办秘〔2017〕94号）

5. 《关于印发淮南市医疗保障局四项民生工程绩效评价办法的通知》（淮医保发〔2019〕131号）

6. 《关于印发2019年度目标考核指标的通知》（淮医保发〔2019〕109号）

7. 淮南市2019年1-11月份33项民生工程资金拨付情况统计表

8. 《关于抓紧落实贫困人口医疗保障财政兜底款的通知》（淮医保发〔2019〕113号）

9. 《关于开展医保基金全面清查的紧急通知》

10. 资金审批、拨付资料

11. 《关于印发淮南市农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知》（淮卫农〔2017〕113号）

12. 《关于印发淮南市农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案的通知》（淮卫农〔2017〕112号）

13. 《关于印发<2019年淮南市城镇居民基本医疗保险实施办法>等6个民生工程实施办法的通知》（淮医保发〔2019〕27号）《健康脱贫兜底351”“180”工程实施办法》

14. 《关于成立市医保局医保扶贫领导小组和建立联络员工作制度的通知》（淮医保发〔2019〕5号）

15. 资金申请、审核、审批、拨付单据

16. 《关于做好贫困人口大病专项救治病种按病种收费工作的通知》（淮卫农〔2017〕480号）

17. 关于印发<淮南市农村贫困人口分级诊疗实施意见（试行）>的通知》（淮卫农〔2017〕45号）

18. 《关于印发淮南市解决贫困人口基本医疗有保障突出问题实施方案的通知》（淮卫财〔2019〕171号）

19. 《关于转发<关于在健康脱贫工作严控过度医疗的通知>的通知》（淮卫扶贫〔2019〕203号）

20. 《关于印发<淮南市医疗保险基金内部监督管理实施办法（试行）>的通知》（淮医保发〔2019〕96号）

21. 《关于成立市医保局医保扶贫领导小组和建立联络员工作制度的通知》（淮医保发〔2019〕5号）

22. 贫困人口报销情况公示

23. 《关于转发安徽省农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理办法的通知》（淮财社〔2017〕202号）

24. 《淮南市财政局关于转发<安徽省财政厅关于进一步加强财政部门和预算单位资金存放管理的实施意见>的通知》（淮财社〔2017〕339号）

25. 《关于印发淮南市农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障资金管理暂行办法的通知》（淮财社〔2017〕783号）

26. 《淮南市人民政府关于印发<淮南市社会保障资金审计监督办法>的通知》（淮府〔2019〕49号）

27. 《关于进一步强化我市医保基金监管工作职能的通知》（淮医保发〔2019〕103号）

28. 《关于印发<淮南市医保局基金管理工作制度>的通知》（淮医保发〔2019〕95号）

29. 《关于开展医保扶贫大排查工作的紧急通知》（淮医保发〔2019〕47号）

30. 《关于进一步加强医保扶贫工作的通知》（淮医保发〔2019〕61号）

31. 《关于印发<淮南市医疗保障局2019年脱贫攻坚“秋季攻势”实施方案>的通知》（淮医保发〔2019〕77号）

32. 《关于对新康医院违规问题处理的通报》（淮医保稽〔2019〕2号）

33. 《层转淮南市民生办关于转发<安徽省民生工程工作领导小组办公室关于印发关于检视整改民生工程工作和民生工程突出问题实施方案的通知>的通知》（淮医保发〔2019〕92号）

34. 《关于印发淮南市解决贫困人口基本医疗有保障突出问题实施方案的通知》（淮卫财〔2019〕171号）

35. 《关于省委巡视卫生院反面典型案例整改再部署检查结果的通报》（寿医保秘〔2019〕12号）

36. 中央巡视反馈问题整改台账

37. 贫困人口综合医保“一站式”结算系统合同

38. 《淮南市医疗保障系统2019年信息宣传工作方案》（淮医保发〔2019〕7号）

39. 《关于做好社情民意信息报送工作的通知》

40. 医保扶贫宣传资料：电视、网站、电子屏、宣传栏、宣传页、电话回访等。