凤台县学谦墙体材料有限责任公司“2022·2·20”机械伤害事故调查报告

发布时间:2022-05-17 09:44点击数:来源:凤台县人民政府
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2022220日晚1010分左右,凤台县学谦墙体材料有限责任公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡

根据《安全生产法《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第232号令)等法律法规规定,凤台人民政府于2022222日成立“2022·2·20”事故调查组。县政府副县长、县应急局局长刘涛同志任组长,县应急管理局副局长梁仁军、副局长刘洋同志任副组长,县应急局、县经信局、县公安局、县总工会、丁集镇人民政府等单位派员参加任调查组成员,并邀请县纪监委派员参加,同时聘请3名相关专家参与调查。

事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效四不放过的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料、专家论证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目概况

凤台县学谦墙体材料有限责任公司年产8000万片煤矸石烧结砖扩建项目,位于丁集镇考庄村,占地约15亩,项目总建筑面积3750平方米。其中堆料棚1000平方米,生产加工厂房2000平方米(钢架结构),职工用房600平方米(轻钢结构),办公用房150平方米等。项目投资约2434万元。备案文号:凤发改〔2012166号。

凤台县学谦墙体材料有限责任公司技术改造项目通过环境保护验收,并取得《关于凤台县学谦墙体材料有限责任公司年产8000万片煤矸石烧结砖技改项目竣工环境保护验收合格的函》,文件文号:凤环函〔201693号。

自开工建设以来,该企业未履行职业卫生和安全生产设施三同时工作

(二)事故相关单位情况

1、凤台县学谦墙体材料有限责任公司情况:

凤台县学谦墙体材料有限责任公司(以下简称学谦公司)成立于201293日,统一社会信用代码:9134****052940109Q,注册资金200万元,法人代表:胡丽梅。经营范围:煤矸石烧结砖加工、销售。企业位于安徽省淮南市凤台县丁集镇考庄村(如图1),有职工25人。该公司是股份制,胡丽梅占90%,曹永占10%;内设生产厂长1名,安全管理人员2名,公司运营期间一直由安全管理人员桂华刚负责安全教育培训,日常培训中只是说教式培训,无相关培训资料。

2胡丽梅(法人)情况:

胡丽梅,身份证号:3404********2021;家庭住址:安徽省凤台县新集镇曹庄村后刘园六组;凤台县学谦墙体材料有限责任公司实际负责人,不具有生产经营单位安全管理人员安全培训合格证书

1事故地理位置图

(三)勘查情况:

现场位于安徽省淮南市凤台县丁集镇考庄村桂新庄凤台县学谦墙体材料有限责任公司原料粉碎车间内,原料粉碎车间用于制作堆放粉末材料(工艺流程如图2)。粉碎车间中央立有一堆粉末材料,顶部以及东侧底部发现死者尸体残缺部分(较明显部位为手臂一只),手电筒一个以及部分衣物碎片(如图3)。粉碎车间东南侧为一出入口,出入侧放置一台搅拌机,在搅拌机内部发现死者尸体残缺部分,其余部位被粉末材料覆盖,难以确认(如图4)。在搅拌机东侧地面发现通道,通道口发现橙色安全帽一个,安全帽未见明显损坏痕迹,对搅拌机附近地形进行拍照固定,现场其他部位未见明显痕迹物证。搅拌机未发现安全防护措施(如图5)。


 

2工艺流程图



图3原料粉碎车间粉末堆



  图4搅拌机

    5搅拌机东侧通道口                      

(四)职能部门安全管理情况:

丁集镇党委、政府每月组织一次安全会议,督促各村安全主任,安全员等人员对辖区内企业开展检查,平时会不定期到企业进行安全生产检查及隐患排查工作。但安全生产检查流于形式,检查记录不规范,未能及时发现该企业安全隐患。

(五)天气情况:

202222022-24时,无降水,平均温度-1.45℃,最低温度-1.6℃,最高温度-1.3℃,极大风速1.4m/s,平均风速接近静风。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

根据学谦公司安排,2022220日晚上在公司工作的有:粉碎车间铲车司机童友客、开粉碎机的王小蜜、机修工段传如(死者)、存放车间的铲车司机李元阔、生产厂长王继红、打水工辛文芬和扶坯工刘士奇。在工作当晚1010分左右,机修工段传如(死者)在原料粉碎车间对下午维修调试好的设备带料运行情况进行巡查,巡查至煤矸石破碎机及黏土混合搅拌处,由于粘土粉碎生产线及搅拌设备操作人员段昌波未到,段传如代替其开启相关设备,随后到搅拌机近处观看物料混合搅拌情况时,不慎跌入搅拌机内,身体被肢解后死亡。

(二)事故救援情况

20222202311分,凤台县学谦公司向公安部门报案。丁集镇政府及凤台县公安局丁集派出所有关人员接报后赶赴事故现场,并对事故现场进行勘查测绘拍照,由于死者仅剩部分残肢,已无生命特征迹象,死者身份信息无法当场确认。随后县公安局将相关人员一起回派出所对其进行询问并详细做了笔录。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。段传如(死者),男,汉族,身份证号码为:3404********1250,小学文化,家庭住址:安徽省淮南市凤台县桂集镇赵胡村。事故造成直接经济损失约106万元。

四、事故原因分析和性质

(一)事故直接原因

段传如因安全意识薄弱,违反操作规程,站在搅拌机近处观察带料工作情况未注意搅拌机与观察点之间未设置安全防护设施或装置,不慎跌入搅拌机内,身体被肢解死亡。

(二)事故间接原因

1、凤台县学谦墙体材料有限责任公司未与死者段传如签订劳务合同;未对新入职的3名粉碎车间操作人员及段传如(机修工等员工进行安全教育培训即上岗,安全教育培训流于形式;安全管理制度不健全;安全生产主体责任落实不到位;未对车间进行隐患排查;搅拌机旁未设置紧急停车按钮;粉碎车间多处未设置收尘器,造成空间存在大量粉尘,影响人的视线。

2、丁集镇党委、政府履行属地管理责任不到位,对辖区企业安全管理工作指导、监督不力,日常巡查检查工作存在盲区和漏洞,未能及时发现安全隐患

(三)事故性质

综上分析,经调查认定:2022·2·20”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

(一)建议免于追究责任人员(1人)

段传如,安全意识薄弱,违反操作规程,导致事故发生,对事故发生负有直接责任。鉴于段传如本人在本起事故中已死亡,建议不再追究责任。

(二)建议给予行政处罚的人员(1人)

胡丽梅,凤台县学谦公司法定代表人,公司安全生产第一责任人。未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未加强安全生产标准化建设;未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未能保证本单位安全生产投入的有效实施;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未督促、检查本单位的安全生产工作;未及时消除生产安全事故隐患;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十七条之规定,导致生产安全事故,对事故的发生负有主要责任,建议凤台县应急管理局依法依规对胡丽梅给予行政处罚。

建议学谦公司对公司内部的安全管理人员按照公司制度进行处理,并将处理结果报送至凤台县应急管理局。

(三)建议给予行政处罚的单位(1个)

凤台县学谦墙体材料有限责任公司,未具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件,仍然从事生产经营活动;未对从业人员进行安全生产教育和培训;未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务;让未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业;未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志;未建立安全风险分级管控制度;未按照安全风险分级采取相应的管控措施;未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度;未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第二十八条第三十五条第四十一条之规定,对事故的发生负有直接责任。建议由凤台县应急管理局依法依规对凤台县学谦墙体材料有限责任公司责令停产停业并给予行政处罚。

(四)建议给予党纪政务处理人员(5人)

1、李多靳,丁集镇安委办副主任,主要负责丁集镇的安全生产、食品安全、疫情防控等工作。在对辖区内企业安全监管工作中未能正确履行职责,对事故的发生负有直接监管责任,根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定,建议给予政务警告处分。

2、张雷,丁集镇副镇长,负责应急管理、安全生产、交通、文化旅游和体育、广播电视新闻出版、教育、市场监督等工作。对辖区企业安全生产工作监管不力,未认真履行职责,给工作造成一定损失,对事故的发生负有管理责任,根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项 之规定,建议给予诫勉。

3、张淼,丁集镇党委副书记,分管经济运行(包含企业、固投)、国土、统计等工作。对辖区企业工作监管不力,未认真履行职责,给工作造成一定损失,对事故的发生负有管理责任,根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项之规定,建议给予诫勉。

4、马飞,丁集镇党委副书记、镇长,主持镇政府全面工作,分管党政办、财政所。对安全生产工作领导不力,对事故的发生负有领导责任。建议责成向凤台县人民政府作出深刻书面检查。

5、杨红雨,丁集镇党委书记,主持镇党委全面工作。对安全生产工作重视不足,未按要求配备专职安全监管人员,对事故的发生负有领导责任。建议责成向凤台县委作出深刻书面检查。

(五)建议给予问责处理单位(1个)

责成丁集镇党委向凤台县委作出深刻书面检查,丁集镇人民政府向凤台县人民政府作出深刻书面检查,认真反思、引为镜鉴。

六、防范建议

这起事故损失惨痛,教训深刻,暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位,安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训,有效防范类似事故的再次发生,建议如下:

1、强化监督管理,落实监管责任。丁集镇人民政府应提高思想意识,严格落实党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全要求,要牢固树立科学发展、安全发展理念,始终把人民群众生命安全放在第一位。正确处理好安全生产与经济发展的关系,强化红线意识。及时发现和解决在安全生产工作中存在的重大问题,切实维护人民群众生命财产安全。

2、严守法律底线,落实主体责任。凤台县学谦墙体材料有限责任公司应依法建立健全并落实全员安全生产责任制及各项安全生产管理制度,要提高对安全生产工作的认识,加大巡查力度,建立隐患排查治理制度,并对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务,未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

 

 

                        

                      2022·2·20机械伤害事故调查组

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