田家庵区万祥建材经营部“2021·10·11”一般高坠事故调查报告

发布时间:2022-03-31 10:40点击数:来源:田家庵区应急管理局
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田家庵区万祥建材经营部“2021·10·11”一般高坠事故调查报告

2021年10月11日上午9时07分左右,舜耕镇王郢社区淮南市北居家居市场管理有限公司(居然之家淮南店)负一层田家庵区万祥建材经营部(金意陶瓷砖店)发生一起高坠事故,造成一人死亡,直接经济损失约49

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)等规定,田家庵区人民政府成立了由区应急管理局局长张利民任组长,区城建局局长朱刚、田家庵公安分局国庆路派出所所长王勇任副组长,区纪委监委、区总工会、区人社局、区应急管理局、舜耕镇等有关单位为成员的事故调查组组织开展事故调查工作。事故调查组聘请了相关安全生产专家组成专家组对事故现场进行勘查,并对事故发生的原因进行了技术分析

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,经现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目基本情况

2021年9月淮南市北居家居市场管理有限公司(居然之家淮南店)负一层田家庵区万祥建材经营部(金意陶瓷砖店)因7月16日遭受内涝,拟定对店铺进行整体装修。9月18日,应田家庵区万祥建材经营部邀约,韦和中带领韦庚辛(系韦和中儿子)、殷芳利进场,负责项目木工施工、吊顶安装、线路改造工序。其中韦和中主要负责线路改造,殷芳利、韦庚辛主要负责木工施工和吊顶安装。该项目中,韦和中为项目用工召集人,淮南市北居家居市场管理有限公司为田家庵区万祥建材经营部在商场内的管理方。

1 事故发生地点

事故相关单位情况

1.田家庵区万祥建材经营部为个体工商户,位于田家庵区湖滨东路永安建材市场居然之家负一层003号,经营者为刘三保。经营范围:建材,批发,零售。

2.淮南市北居家居市场管理有限公司位于淮南市田家庵区淮舜中路东侧。法定代表人为王士红,经营范围包括家居市场管理服务,物业管理,房屋租赁,市场摊位、形象展示位租赁(国家法律、行政法规规定禁止经营或需前置审批的除外)。

事故相关人员情况

1.殷芳利:男,汉族,54岁,家庭住址:安徽省安庆市枞阳县铁铜乡中南村***系事故死者。

2.韦和中:男,汉族,48岁,家庭住址:淮南市田家庵区新淮街道长青村****栋,系事发工程木工施工、吊顶安装、电路改造工程用工召集人。

3.刘三保:男,汉族,51岁,家庭住址:淮南市大通区宫集胡圩村胡圩队***附*。系事故发生单位田家庵区万祥建材经营部经营者。

4.宋明志:男,汉族,38岁,家庭住址:淮南市田家庵区新淮新丰村**-***。系淮南市北居家居市场管理有限公司物业经理,分管安全生产工作。

5.凌智贫:男,汉族,35岁,家庭住址:合肥市蜀山区望江西路502号西蜀名苑***栋****室。系淮南市北居家居市场管理有限公司总经理,全面负责公司各项工作。

)事故现场勘查情况

2021年10月20日事故专家组对事故现场进行了勘查。

1.现场勘查情况

现场勘查情况:事故发生在居然之家商场负一层田家庵区万祥建材经营部(2)。事故发生现场有一副移动脚手架,脚手架上有2层挑板,第一层挑板上有一副木梯。现场有四个脚手架脚轮,其中一个损坏。

2 金意陶瓷砖店装修摊位公示牌

原始现场情况:事故发生当日,韦和中利和韦庚辛在店内进行作业。事故发生时,利和韦庚辛在图3所示区域作业,韦和中在该区域西墙隔壁作业,利站在横置于移动脚手架第一层挑板的木梯上进行吊顶作业,距离地面约1.45米(3907分,韦和中听到一个很大的声音,就赶紧殷芳利作业位置,看见殷芳利作业的脚手架倾倒在东侧,殷芳利头朝西南方,脚朝东北方跌落在地面上,头部没有明显外伤,右侧耳朵出血,意识清醒,不能说话。

3 事故发生现场

事故模拟情况:事故专家组和区应急局调查人员根据现场勘查情况,对事故发生的场景进行了还原(见图4)。在脚手架倾倒处东墙有一坑洞,脚手架东北侧支座处的瓷砖地面不平且有一浅坑,事故模拟情况与现场勘查情况基本吻合。

4 事故模拟现场

2.变动现场情况

经专家组勘察现场并询问事故相关人员及得知,事故发生后现场的脚手架、施工工具等相关设施未变动,但发生事故的移动脚手架四个脚轮已被施工人员卸下放在现场,脚手架上木梯摆放位置有变动。事故调查组提取了事发脚手架的四个脚轮作为证据封存

3.天气情况

2021年10月11日(事故当天)天气为多云转晴,最低温度14度、最高温度18度,温度适宜,能见度良好。

4.监测监控情况

事故发生的现场未设置任何监测监控设备设施。

5.设备设施情况

殷芳利作业的移动脚手架底部可调支座安装了脚轮,其中一只脚轮损坏,其他三只脚轮未锁闭牢固。

6.人员位置情况

殷芳利坠落后,头朝西南方,脚朝东北方躺在地上。

7.其他情况

1对于脚手架作业,刘三保未提供相应安全防护用品(如安全帽、安全带等),未提供完好可靠的移动脚手架。

2)殷芳利作业过程中未对移动脚手架脚轮进行锁闭,未按照采取可靠的安全防护措施

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

2021年1011韦和中、韦庚辛和殷芳利(死者三人,在居然之家淮南店负一层田家庵区万祥建材经营部进行装修作业。上9:07殷芳利站在平放在移动脚手架第一层的木梯上,背靠西墙,面向东墙,进行吊顶安装作业。由于移动脚手架脚轮未有效锁闭,作业过程中,殷芳利不慎将移动脚手架蹬倒至对面东墙上,其本人也随之从移动脚手架上坠落至地面,头朝西南方,脚朝东北方。当时韦和中等人发现殷芳利时,其头部没有明显外伤,右耳边出血,意识清醒,不能说话事故发生之后,殷芳利被送至淮南市人民医院救治。

(二)人员伤亡和直接经济损失

1.事故造成1死亡死者为殷芳利54安徽省安庆市枞阳县铁铜乡中南村永丰组人。

2.按 照 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》(GB6721—1986)计算(事故罚款不计),此次事故共造成直接经济损失约49万元。

(三)事故救援情况及善后处置情况

1.事故救援情况

事故发生之后,韦和中立即让韦庚辛拨打120电话,9点18分救护人员将殷芳利送至淮南市人民医院救治。2021年10月12日晚11时左右,殷芳利因抢救无效死亡。区应急管理局于10月14日接到田家庵区万祥建材经营部关于事故情况的报告,随后立即安排副局长张楠等人到事故发生现场查看、核实情况,并指导开展善后处置工作。舜耕镇人民政府副镇长陈玥玥等人也到现场参与善后处置工作。

2.善后处置情况

殷芳利经抢救无效宣布死亡后,事故有关单位与死者家属就善后事宜积极进行协商。在舜耕镇人民政府的主持下,经多轮协商,刘三保及淮南市北居家居市场管理有限公司11月3日和死者家属就善后赔偿问题达成一致意见,并签署了协议书,随后死者遗体被运送至殡仪馆火化。韦和中与死者家属经协商后,也达成赔偿协议,并对协议进行了公证。

3.事故救援情况评估结论

事故发生后,韦和中等人能够及时拨打急救电话将殷芳利送往医院救治,处置程序正确。区应急管理局在接到事故报告后能够及时赶赴现场,保护事故发生现场,了解事故发生情况,指导有关方面开展善后处置工作,保障了事故调查工作顺利进行。舜耕镇政府作为属地管理单位,能够及时安抚死者家属情绪,多次组织事故相关人员就善后赔偿工作进行协商,保障善后工作有序稳妥进行。

三、事故原因和性质

(一)事故原因分析

1.直接原因:

殷芳利从移动脚手架上平放的木梯上(距离地面约1.45米)坠落至地面,经抢救无效死亡坠落是事故发生的直接原因。

2.间接原因:

1)施工作业人员违反安全规定和操作规程作业,现场管理不到位。殷芳利作业过程中未穿戴劳动防护用品,在不能保证作业条件安全的情况下冒险违章作业韦和中现场安全管理不到位,未发现并制止违章作业行为

2)事故有关单位未履行安全生产主体责任。田家庵区万祥建材经营部经营者刘三保不具备安全生产条件,未向施工人员提供劳动防护用品,未保障施工设施状态完好,未加强对现场安全管理。淮南市北居家居市场管理有限公司落实安全生产主体责任不到位,对田家庵区万祥建材经营部进行装修工程审核宽松,把关不严,对施工现场隐患排查治理不到位,安全管理不完善。

(二)事故性质

调查组认定这是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

1)淮南市北居家居市场管理有限公司。将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的田家庵区万祥建材经营部;未按照法律规定和公司实际完善企业全员安全生产责任;制定的安全生产管理制度不完善;未严格审核入驻施工单位相关资质和人员证件;默许韦和中在无施工资质情况下进场施工;未审核田家庵区万祥建材经营部施工方案;未加强对施工现场的事故隐患排查,对排查出的问题未能及时督促整改到位。

2田家庵区万祥建材经营部:未保证安全生产投入的有效实施使得本单位不具备安全生产条件;未向殷芳利等人提供合格的劳动防护用品未对或未安排专门人员对施工现场进行统一协调管理;未保证提供的施工设施(移动脚手架)完好;未在规定时限上报事故情况。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议免于追究责任人员

1殷芳利作业过程中未检查移动脚手架的功能完好性,未对移动脚手架脚轮进行锁闭,未按照采取可靠的安全防护措施对事故的发生负有直接责任。鉴于殷芳利在事故中已经死亡建议免于追究其责任。

(二)建议给予行政处罚人员

1)刘三保作为田家庵区万祥建材经营部经营者,对事故发生负有主要责任,依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款[]、第一百一十条第二款[]规定,建议由田家庵区应急管理局对其进行处罚。

2)韦和中,在不具备特种作业资质(低压电工)的情况下从事电工作业,未及时发现并制止殷芳利违章作业行为,对事故发生负有重要责任,依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)(三)项[],建议由田家庵区应急管理局对其进行处罚。

3)凌智贫,作为淮南市北居家居市场管理有限公司主要负责人,对事故发生负有重要领导责任,依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条[]规定,建议由田家庵区应急管理局对其进行处罚。

4)宋明志,作为淮南市北居家居市场管理有限公司物业经理,对事故发生负有主要领导责任,依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条[]规定,建议由田家庵区应急管理局对其进行处罚。

(三)建议给予行政处罚单位

1)淮南市北居家居市场管理有限公司,对事故发生负有责任,依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条[],建议由田家庵区应急管理局对其进行处罚。

事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化安全管理,全面加强安全生产工作,提出如下整改措施建议:

1、淮南市北居家居市场管理有限公司应依法建立健全并落实全员安全生产责任、各项安全生产管理制度;按照有关规定制定应急预案并开展应急演练;加强对商场内经营商户的安全管理;严格审核承租单位安全生产条件,并督促其落实整改;严格审核入场施工单位资质、有关特种作业人员证件及施工方案;加强对施工现场的事故隐患排查,对排查出的问题,要求及时整改到位。

2、田家庵区万祥建材经营部(金意陶瓷砖店)应保证单位安全生产投入;依法建立健全并落实全员安全生产责任、各项安全生产管理制度;加强对施工作业人员的安全教育培训;特种作业人员必须持证上岗;为施工作业人员提供完好可靠的安全防护用品、设备设施;对施工作业实施有效的现场管理;按规定时限上报生产安全事故情况。

作者:康威  
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