【事故调查报告】淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司“9·10”高坠事故调查报告

发布时间:2021-12-22 13:47点击数:来源:潘集区应急管理局
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2021910日,潘集区淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司发生一起高坠事故,造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定,经潘集区人民政府同意,成立了淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司“9·10”高坠事故调查组调查组由区政府分管领导任组长,成员由潘集区应急管理潘集公安分局、潘集区工会、田集街道部门负责同志组成并邀请区纪委监委派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料谈话取证等方式开展了深入细致的调查,并召开了调查组全体会议研究讨论案情,查明了事故经过原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质提出了防范措施和建议现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位

淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司,注册地址:安徽省淮南市潘集区平圩经济开发区北区管理办公室304;成立日期:2015年7月22日;法定代表人:王永祥;经营范围:粉煤灰、污泥综合利用及销售,煤炭(不含散煤)、煤泥、煤矸石的加工、综合利用及销售;公司类型:有限责任公司(自然人独资);注册资本:陆仟万圆整。

(二)伤亡人员

陈井亮1985111日出生,汉族,小学文化,智力四级、精神二级残疾。身份证号34040619850111225X住址:安徽省淮南市潘集区潘集集南村金庄队44户

)天气情况

2021年910淮南市潘集区天气为西北风1级相对湿度0.75%,最低温度21度、最高温度33

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过和救援情况

2021年9月10日,淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司卫生清扫工陈井亮(死者)正常上班,未发现异常情况。厂区监控视频显示,7点45分陈井亮打扫完卫生后在磨机车间东门遇到公司白班安全生产负责人刘明好,陈井亮告诉刘明好自己早晨没吃饭,现在自己负责的清扫区域已经打扫完了想出去吃早饭,得到刘明好的同意后,陈井亮并没有出去吃饭,而是从磨机车间北门进入车间,由车间内楼梯登上车间高处操作平台,登上平台后继续经厂房外梯攀登至厂房房顶,7点49分从厂房房顶坠落。8点12分公司机修工周文友和清扫工朱家梅发现坠落至地面的陈井亮后立即呼喊刘明好过来查看情况,刘明好看到后立即拨打了120急救电话,8点26分120救护车赶至现场将陈井亮送至潘集区北方医院,后经医院抢救无效死亡。

(二)事故报告及应急处置情况

事故发生后,陈井亮家属向潘集公安分局报案,潘集公安分局田集派出所、潘集区应急管理局、田集街道接报后相继赶赴事故现场,会同有关单位对事故进行善后处置。刘明好于当天上午11点40分从医院赶往派出所说明情况,下午17时到潘集区应急局报告事故基本情况。

    (三)事故现场调查情况

事故调查组对事故现场进行了勘查,查阅了相关资料,调取了厂区当天视频资料,对相关人员进行了调查询问:

    1、事故具体发生在潘集区淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司磨机车间厂房房顶处。经现场勘查,房顶距地面约12米高,房顶为彩钢瓦材料,有一处破损约400×500mm的窟窿,距厂房房顶平台约4米

1 事故发生具体位置

2、事故具体坠落位置在淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司磨机车间内抽水井与承重柱旁,距磨机车间东门约15米。

2 事故坠落具体位置

    3、经过对事故相关人员的调查询问及查看当天视频资料得出:磨机车间厂房房顶不是陈井亮的工作区域,无人安排陈井亮攀爬至厂房房顶,未发现陈井亮携带任何工具攀爬至厂房房顶。

(四)善后处理情况

事故发生后,淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司积极做好善后处置工作,9月14日,该公司与陈井亮家属签署了善后协议。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

陈井亮为智力四级、精神二级残障人士,安全意识淡薄,未经许可擅自攀爬至磨机车间房顶,彩钢瓦房顶不能承载外来的人体重量造成人员坠落是事故发生的直接原因

(二)间接原因

淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司招用有智力、精神残疾的陈井亮,没有对其进行必要的心理疏导,没有及时关注其心理状况和行为习惯,致使陈井亮擅自攀爬至其工作区域外的车间房顶坠落,是事故发生的间接原因。

(三)事故性质

经事故调查组认定,这是一起因职工在无人安排的情况下擅自攀爬至工作区域外的危险区域而造成坠落的非生产安全责任事故。

五、防范措施建议

该事故的发生,暴露出部分企业对职工的教育管理存在薄弱环节,没有对精神残疾的职工进行必要的心理健康教育,未及时发觉职工的心理异常并帮助其解决心理健康问题。建议有关企业要切实加强职工特别是残疾职工的心理健康教育和管理工作,杜绝此类事故再次发生。

 

 

淮南市顺杰粉煤灰综合利用有限公司    

“9·10”高坠事故调查组         

2021年12月20日            

 


作者:李翔
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