《淮南市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》起草说明

一、起草背景

做好重特大疾病医疗保障工作，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。2019年以来，我市通过完善城乡统一的居民医保和大病保险制度，开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施工作等，持续降低群众就医费用负担，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》（皖政办〔2022〕6号，根据市委、市政府统一部署，市医保局牵头起草了《淮南市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》。

起草过程

2022年4月底，安徽省人民政府办公厅印发了《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》（皖政办〔2022〕6号，下发各地市，要求各地市结合本地实际，出台市级配套政策，认真贯彻落实。2022年6月，市医保局代拟《淮南市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（征求意见稿），征求各县区人民政府、市相关部门意见建议，同步社会征集意见；2022年7月，提交市司法局进行合法性审查通过，形成送审稿报送市政府办公室。

三、主要内容

第一部分，科学确定救助对象范围。包括分类确定救助对象、明确因病致贫认定条件、及时监测识别困难群众。

第二部分，发挥医疗保险主体保障功能。包括分类资助救助对象参保、增强大病保险补充保障功能。

第三部分，完善分类救助托底保障作用。包括明确救助费用保障范围、合理确定基本救助水平、统筹完善倾斜救助措施、畅通依申请救助渠道。

第四部分，拓宽社会综合救助渠道。包括发展壮大慈善救助、鼓励医疗互助和商业健康保险发展。

第五部分，规范三重保障服务管理。包括提升公共服务水平、加强医疗服务管理严格救助基金监管。

第六部分，强化组织保障。包括加强组织领导、加强投入保障、加强服务引导。

四、几点说明

《实施细则》结合淮南实际在《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》基础上做了如下修改：

（一）第二部分“发挥医疗保险主体保障功能”第四项“分类资助救助对象参保”。

结合《淮南市医疗保障局 淮南市民政局 淮南市财政局 淮南市卫生健康委 国家税务总局淮南市税务局 中国银保监会淮南监管分局 淮南市乡村振兴局关于印发淮南市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（淮医保发〔2021〕77号），提出“对特困人员给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助，过渡期内，乡村振兴部门认定的返贫致贫人口给予80%定额资助，防止返贫监测对象给予50%定额资助，剩余费用由个人按规定缴纳。已参加城乡居民基本医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。”

（二）第二部分“发挥医疗保险主体保障功能”第五项“增强大病保险补充保障功能”。

结合淮医保发〔2021〕77号，提出“大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。”

（三）第三部分“完善分类救助托底保障作用”第七项“合理确定基本救助水平”。

结合淮医保发〔2021〕77号，提出“对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。特困人员、低保对象取消起付标准；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别暂按全省上年居民人均可支配收入的10%、30%（3000元、10000元）确定，返贫致贫人口、防止返贫监测对象起付标准分别暂按全省上年居民人均可支配收入的5%、10%（1500元、3000元）确定，按照国家及我省要求动态调整，逐步与国家规定标准相衔接。特困人员救助比例为80%，低保对象救助比例为75%；在起付标准以上，低保边缘家庭成员救助比例为60%，因病致贫重病患者救助比例为50%；返贫致贫人口救助比例为70%，监测人口救助比例为60%；年度救助限额5万元。”

（四）第三部分“完善分类救助托底保障作用”第八项“统筹完善倾斜救助措施”。

结合淮医保发〔2021〕77号，提出“对规范转诊且在省域内就医的特困、低保、低保边缘户、返贫致贫人口、防止返贫监测对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。对倾斜救助对象在参保地定点医疗机构或按规定省内转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后，个人自付部分超过1.5万元以上的,救助比例为50%,年度救助限额5万元。”