【随机抽查事项清单】2020年凤台县医保局全覆盖(随机)抽查事项清单

发布时间:2020-12-18 14:28文字大小:[    ] 背景色:       


 

序号

检查对象

检查事项

检查内容

检查依据

检查主体

检查方式

检查比例

检查频次

检查时间

备注

1

定点医疗机构

医保服务行为合规性真实性

(一)无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务;
(二)将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担;
(三)无正当理由拒绝实时联网结算,不为参保人员提供结算单据;
(四)超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务;
(五)使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用,或者套取个人账户资金;
(六)将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围,或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围;
(七)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗,造成基本医疗保险基金损失;
(八)将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用,或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理;
(九)采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金;
(十)采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金;
(十一)伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金;
(十二)违反药品或者医疗服务价格管理规定,擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费,骗取基本医疗保险基金;
(十三)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府第284号令,2018发布)第二十二条、二十三条

县医保局综合监管股

通过现场检查、查阅台账资料、询问当事人

全覆盖、重点

按照省市工作安排及我县实际工作需要

按照省市工作安排

 

2

定点零售药店

医保服务行为合规性真实性

(一)编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金;
(二)违反基本医疗保险有关规定,串换药品(医用材料、器械)或者将药品(医用材料、器械)以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算;
(三)为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助;
(四)冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算,或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金;
(五)与非协议药店串通,将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付;
(六)骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。
第三十四条:协议医疗机构违反本办法第十七条规定的,由医保行政部门责令限期改正,逾期不改的,按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系,直至解除服务协议;骗取医疗保险基金支出的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。
第三十五条:协议药店违反本办法第十九条规定的,由医保行政部门责令改正,逾期不改的,按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系,直至解除服务协议;骗取医疗保险基金支出的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府第284号令,2018发布)第二十二条、二十三条

县医保局综合监管股

通过现场检查、查阅台账资料、询问当事人

全覆盖、重点

按照省市工作安排及我县实际工作需要

按照省市工作安排

 

3

医保参保缴费单位

医保基金参保缴费情况

(一)不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续; (二)财务会计报表不真实,瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息;
(三)出具虚假劳动人事关系证明;
(四)截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费;
(五)其他违法违规行为。 参保人员不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。
(六)基本医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得侵占或者挪用。

《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府第284号令,2019发布)第十一条、十二条

县医保局综合监管股

通过现场检查、查阅台账资料、询问当事人

全覆盖、重点

按照省市工作安排及我县实际工作需要

按照省市工作安排

 

 

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