【访谈解读】市政府副秘书长、市政府办公室主任叶士俊|淮南市医保局党组书记、局长王传清—解读《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)的通知》,发挥医疗保障作用,服务广大慢特病患者

发布时间:2021-10-13 09:23文字大小:[    ] 背景色:       

访谈时间:2021年10月13日,下午3:00

访谈嘉宾:市政府副秘书长、市政府办公室主任 叶士俊|淮南市医保局党组书记、局长 王传清

主持人:淮南市人民政府办公室

访谈地点:市政务中心A座6楼7号会议室

主办单位:淮南市人民政府办公室

访谈简介:解读《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)的通知》,发挥医疗保障作用,服务广大慢特病患者

主持人

各位网友,大家好!欢迎访问淮南市人民政府网在线访谈栏目。今天的访谈主题是解读《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)的通知》,发挥医疗保障作用,服务广大慢特病患者。我们邀请了淮南市医保局党组书记、局长王传清同志,来为大家介绍该管理办法的具体内容,在线解答网友提问。同时,市政府副秘书长、市政府办公室主任叶士俊也出席了此次活动。淮南市人民政府网的网友朋友们有什么问题和建议都可以直接在线跟帖。

淮南市医疗保障局党组书记、局长 王传清:

主持人好!各位网友大家好!非常高兴通过“在线访谈”这个栏目和全市网民朋友增进互动交流、回应社会关切。首先,借此机会感谢广大网友对市医保局工作的支持和理解,也感谢市政府办公室、市人民政府网提供这次访谈机会。

《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)的通知》(淮医保发【2021】25号)于今年6月1日正式执行,为了帮助大家更好地了解该管理办法,回应大家对门诊慢特病问题关切,今天,我来参加在线访谈,并回答大家的问题。

主持人

《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)的通知》涉及广大患者的切身利益,王局长,首先请您介绍一下门诊慢性病涵盖哪些病种?申请慢性病鉴定需要提供什么材料?

淮南市医疗保障局党组书记、局长 王传清:

《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)的通知》中共包含63个病种,分别是:1.高血压2.冠心病3.心功能不全4.慢性阻塞性肺疾病5.支气管哮喘6.肺动脉高压7.特发性肺纤维化8.溃疡性结肠炎9.克罗恩病10.肝硬化11.晚期血吸虫病12.自身免疫性肝病13.慢性肾脏病14.肾病综合征15.慢性肾衰竭(尿毒症期)16.糖尿病17.甲状腺功能亢进症18.甲状腺功能减退症19.肢端肥大症20.脑卒中21.癫痫22.帕金森综合症23.阿尔茨海默病(老年痴呆)24.肝豆状核变性25.重症肌无力26.肌萎缩侧索硬化症27.多发性硬化28.青光眼29.黄斑性眼病30.银屑病31.白癜风32.重度特应性皮炎33.精神障碍34.慢性乙型肝炎35.慢性丙型肝炎36.结核病37.艾滋病38.类风湿性关节炎39.强直性脊柱炎40.系统性红斑狼疮41.白塞氏病42.系统性硬化症43.干燥综合征44.多发性肌炎45.皮肌炎46.结节性多动脉炎47.ANCA相关血管炎48.先天性免疫蛋白缺乏症49.生长激素缺乏症50.普拉德-威利综合征51.脑瘫52.尼曼匹克病53.心脏瓣膜置换术后54.血管支架植入术后55.心脏冠脉搭桥术后56.器官移植术后57.血友病58.特发性血小板减少性紫癜59.再生障碍性贫血60.骨髓增生异常综合征61.骨髓增生性疾病62.白血病63.恶性肿瘤。 参保人员申请鉴定以上病种需提供的材料有:1.住院全套病历;2.社保卡复印件;3.异地安置人员需提供《异地安置证》复印件;4.恶性肿瘤需提供病理报告。

为简化办事程序,方便参保人申办,我市暂定15个病种申报门诊慢特病可提供相应的门诊病历,病种有:1.甲状腺功能亢进症 2.甲状腺功能减退症 3.肢端肥大症 4.癫痫 5.帕金森综合症 6.阿尔茨海默病(老年痴呆) 7.肝豆状核变性8.青光眼 9.黄斑性眼病 10.银屑病 11.白癜风 12.干燥综合征 13.生长激素缺乏症 14.普拉德-威利综合征 15.尼曼匹克病。 除上述15种病种,其他申报材料需要相关住院病历。

主持人

王局长,请问《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)的通知》中涉及的各病种资格如何申报、鉴定?

淮南市医疗保障局党组书记、局长 王传清:

参保人员按规定向县(区)级医疗保障行政部门或医疗保障经办机构提交门诊门特病认定申请,提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。市医保中心按照相关规定和要求,对“市辖四区”(田家庵区、大通区、八公山区、谢家集区)参保人员的申请组织审核认定,并将审核结果反馈“市辖四区”医保部门,由其及时告知申请人;“两县两区”(寿县、凤台县、潘集区、毛集实验区)参保的农村居民由所在县区医保部门组织审核认定,并将审核结果及时告知申请人。

参保人员具体申报方式。“两县两区”参保职工、居民每个月1-10号到各县区政务中心医保窗口递交门诊慢性病申报材料并填表申报;“两县两区”农村居民前往当地卫生院进行申报(其中凤台县须前往凤台县人民医院、东方集团凤凰医院填表申报);“市辖四区”城镇职工、居民每个月1-10号前往各区政务中心医保窗口进行申报;“市辖四区”农村居民前往各乡镇卫生院进行申报。2.申报资料的报送。各县区医保部门、乡镇卫生院等每月11-15号左右将收集的门诊慢特病申报材料及花名册统一报送至市医保中心门诊慢特病管理办公室。3.组织专家审核鉴定。每月20号左右市医保中心门诊慢特病管理办公室抽取全市二级以上各医院副高以上职称的医学专家,对全市城镇职工、居民、农村居民门诊慢特病申报材料组织进行审核鉴定;两县两区每月20号左右自行抽取全市二级以上各医院副高以上职称的医学专家,对参保的农村居民门诊慢特病申报材料组织进行审核鉴定。 在病种审核鉴定过程中统一执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》(以下简称《认定标准》)。 组织认定时,抽取具有高级职称的医学专家组建专家组,依据《认定标准》实施认定并出具认定意见,医保经办机构审核确认。4.门诊慢特病资料整理及反馈。市医保中心门诊慢特病管理办公室对当月组织审核鉴定后的门诊慢特病材料进行分类,对审核通过的及未通过的资料分开整理和存档。并将未审核通过的材料原件复印一份交由各县区医保部门或乡镇卫生院等工作人员带回,由其负责向群众解释未审核通过的原因。5.取得门诊慢特病资格人员信息维护。市医保中心门诊慢特病管理办公室工作人员填写审核通过人员信息维护需求表,统一维护到医保信息系统中,确保群众能及时享受待遇。6.就医凭证的领取。申请慢特病门诊病种的参保人员得到审核通过的信息反馈后,可以通过微信下载淮南门诊慢性病患者“电子证历”作为就医凭证。对无法使用智能手机的老年人等可到所在县区政务中心医保窗口打印电子凭证或领取纸质证件。

范佳宾

王局长您好,请问合肥的电子医保卡能在淮南使用吗?

淮南市医保局党组书记、局长 王传清

这位网友你好,目前在安徽省内已实名认证的参保人员,可以异地使用医保卡,合肥的电子医保卡在淮南市门诊和住院都可以使用。

主持人

《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)的通知》涉及的门诊慢特病在就医管理上有何规定?

淮南市医疗保障局党组书记、局长 王传清:

我市基本医疗保险(包括职工医保和居民医保)门诊慢特病就医购药实行“三定”管理(定病种、定药品、定医院),即对确定的病种到选定的医院,进行针对该病种的检查和诊疗。所有参保人员患有门诊慢特病就医购药治疗时须严格遵守该制度。1.“定病种”为参保人员(包括职工和居民)在各自医保政策规定的门诊慢性病病种范围内,申报自己所患的病种,经鉴定合格,确定为申报门诊治疗的门诊慢性病病种。 每位参保人员可申报的病种数量、每个病种的基金起付线、报销比例和年度支付限额,按《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》政策规定执行。门诊慢性病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。 参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。2.“定药品”为参保人员在门诊治疗用药时须严格执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病用药目录》(以下简称《用药目录)》),《用药目录》内的医药费用由医保基金按各自政策规定支付。 以下药品不纳入医保基金支付范围: (一)未纳入《用药目录》的药品; (二)与门诊慢特病病种在门诊治疗无关的药品; (三)明确不得在门诊使用的药品; (四)辅助类或滋补类的药品; (五)其他不适宜门诊使用的药品等。 门诊慢特病病种的门诊诊疗项目和医用耗材暂按现行规定执行。待省级医疗保障部门制定门诊慢性病诊疗项目和医用耗材目录后遵照执行。3.“定医院”为参保人员须在本统筹区内,选择一所能够满足治疗需要、方便就医配药的医保定点医院,作为自己门诊慢性病的诊治医院。 参保人员中异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,办理相关手续后,可在就医地选择一所能够满足治疗需要、方便就医配药的当地医保定点医院,作为其门诊慢特病的诊治医院。 参保人员确定的门诊慢特病定点医院,原则上一年内不得变更。参保人员因工作地或居住地迁移等情形需要变更定点医院的,可向参保地医保服务窗口申请并办理变更手续。 参保人员中患有精神病和其他门诊慢性病的,定点医院可选择两家,一家为精神病定点医院,另一家为其他病种定点医院。合并为一个证件,两家定点医院。4.对定点医院的管理规定。定点医院须严格执行基本医疗保险相关政策规定,做到人证相符,病种和用药相符。做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得过度检查、过度治疗,与就诊病种无关的检查治疗费用,统筹基金不予支付。 定点医院为参保病人提供药事服务时,不得开“人情方”“大处方”,门诊取药原则上一次不超过30日量。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊性特病,一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月,医保可实行按长期处方结算。 承担门诊慢特病诊治的定点医院,应有专人负责该项工作,为每位参保患者建立门诊档案,保存发票、处方及其他病历资料,实行联网即时结算。5.医保经办机构的管理服务职责。各级医保经办机构应积极开展门诊慢性病异地联网直接结算,暂未开通异地门诊慢性病直接结算的地区,应提高异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等参保群体手工报销结算的便捷性。除恶性肿瘤、器官移植术后抗排异、肾衰门诊透析三大病种及时结算外,其他慢性病每半年结算一次(即六月份和十二月份各一次)。 各级医保经办机构要加强对承办门诊慢性病医院的监督管理,发现问题及时纠正。对拒不执行相关规定的定点医院,医保经办机构可按协议约定,进行追责处理。

主持人

请问王局长,关于门诊慢特病还有其他哪些注意事项?

淮南市医疗保障局党组书记、局长 王传清:

除了上面向大家介绍的内容,大家具体办理业务时,还要注意以下几个问题: 一.关于病种变更、定点医院变更。每年12月份已取得门诊慢特病病种资格的参保人员填写变更表,变更病种和定点医院(其中恶性肿瘤、器官移植、肾透析可以随时变更病种和定点医院)。经医保经办机构审核无误后录入系统,次年可以享受门诊慢特病待遇。 二.关于病种认定管理。本市原有的、不在省定《病种目录》范围内且国家已赋病种编码的门诊慢特病病种,原则上3年内完成清理规范,与省定政策有序衔接;已认定门诊慢特病的人员继续按原规定享受医保待遇,2021年6月1日起不再认定增加新的人员。 参保人员取得门诊慢特病病种资格连续24个月未发生慢特病门诊费用的,门诊慢特病资格自动取消,如需享受须重新申报。

网友

请问王局长,《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)的通知》涉及的各病种待遇保障范围和支付范围是什么?

淮南市医疗保障局党组书记、局长 王传清

属于《安徽省基本医疗保险门诊慢性病特殊病病种目录(试行)》范围内的我市现行门诊慢特病病种,继续按原规定享受相关待遇,每个病种单独设置年度支付限额(如:高血压,职工3000元、居民2000元;冠心病,职工3500元、居民2000元,等等),城镇职工暂限两个病种,年度支付限额合并计算;城乡居民不限病种,年度支付限额不超过4000元;与住院合并计算的病种除外(如:恶性肿瘤、慢性肾衰竭、器官移植术后等),此类病种年度支付限额为住院费用年度可报销最高限额。

网友

请问王局长,能不能线上申报门诊慢特病病种,如何申报?

淮南市医疗保障局党组书记、局长 王传清:

为积极响应国家、省、市大力推进“互联网+医保”,方便群众办事,我局积极研发线上申报门诊慢特病申报鉴定业务,结合工作开展,细化了工作流程,以下做一详细介绍。 第一步 参保人网上填写申报表1、参保人关注“淮南医保”微信公众号,点击“服务大厅”,选择“门诊慢病(特殊病)”,即可进入申请程序。2、参保人确认个人信息无误后,线上填写“病种信息”“定点医疗机构”。(说明:参保职工如已有两个病种,当年不能再申请变更病种,如需申报恶性肿瘤、器官移植术后抗排异、肾透析三个病种,参保职工可线下提交材料申报;如原有一个病种,可申请再增加一个病种。) 第二步 上传门诊慢性病病种资料1、提交异地二级及二级以上医疗机构住院资料的参保人,为保障上传申报资料的有效性,提高上传资料的通过率,可携带相关申报资料到淮南阳光新康医院门诊慢特病申报窗口,由窗口工作人员负责申报资料通过高清扫描仪上传;参保人也可通过“淮南医保”微信公众号,自行拍照上传异地住院资料。2、市内住院病人申报门诊慢特病,可携带身份证到其住院的二级及二级以上医院(医疗机构名单见附表),出示参保人身份证(代办还需提供代办人身份证)后,由医院医保办(或病案室)提供上传近两年的相关病种的住院病历。第三步 查询申报受理进度、收到短信提醒申报结果1、由医疗机构上传申报资料的参保人,可电话联系医疗机构查询申报进度;自行上传申报资料的,可在“淮南医保”微信公众号上查询申报进度。2、门诊慢特病的审核鉴定结果将通过短信息形式发送申请人。 第四步 领取门诊慢特病证历 审核通过的具有门诊慢特病资格的参保人,可在“淮南医保”微信公众号“慢病证打印”项目里,调取门诊特慢病的电子证历,到选定的医院就医取药;也可自行下载、打印门诊特慢病的电子证历,或到所在县区医保经办机构打印纸质证历。

主持人

由于时间关系,我们今天的在线访谈就到这儿。下面还有需要咨询的网友可以通过市民在线提交问题,我们将为大家解答。感谢王局长今天的访谈,也感谢各位网友的积极参与。各位网友我们下期再见。

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