【部门解读】淮南市建档立卡贫困人口综合医疗保障政策问答

哪些人享受贫困人口综合医保政策？

健康脱贫综合医疗保障的对象为截至2015年底由扶贫部门确认的全省建档立卡农村贫困人口（以下简称贫困人口），实行动态管理，已脱贫人口按规定在一定时期内继续享受政府兜底保障政策。

贫困人口综合保障政策主要有哪些内容？

贫困人口看病，按照基本医保（新农合），大病保险和医疗救助政策补偿后，在此基础上设定“351”兜底保障线，即在县域内、市级、省级医疗机构就诊，个人年度自付费用分别不超过0.3万元、0.5万元和1万元，超过部分的合规费用由政府兜底保障；同时实行慢性病门诊“180”补充医疗保障，即经“三保障一兜底”补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%。

基本医保（新农合）个人缴费部分政府如何补贴？

自2017年起，贫困人口参加基本医保（新农合）个人缴费部分由民政部门通过城乡医疗救助基金全额代缴，个人无需再缴纳费用。

基本医保（新农合）报销待遇有哪些照顾？

（一）门诊补偿

1、普通门诊：在县域内（主要在乡村两级医疗机构）看门诊不设起付线，补偿比例提高至70%。

2、常见慢性病门诊：在县域内（主要在乡村两级医疗机构）看门诊不设起付线，补偿比例提高至75%。

3、特殊慢性病门诊：在省内看门诊不设起付线，医药费用参照住院给予补偿。

4、慢性病病种由20组扩大到45组（常见慢性病31组、特殊慢性病14组），贫困人口办理慢性病卡（证）后可以享受。

（二）住院补偿

1、降低起付线：在省内乡镇卫生院和县级、市级、省级医疗机构住院治疗的，取消住院预付金，补偿起付线分别降至100元、300元、500元、1000元。

2、提高补偿比例：在乡镇卫生院和县级、市级、省级医疗机构住院治疗的，其合规医药费用补偿比分别提高到80%、70%、65%和60%，其中患特殊慢性病住院治疗的再提高5个百分点，患重大疾病按相关规定并在定点医疗机构治疗，补偿比提高至70%。

3、提高封顶线：住院补偿（含特殊慢性病门诊）年度封顶线不低于20万元。

大病保险报销待遇有哪些？

1、降低起付线：省内住院大病保险起付线由1-2万元降至0.5万元。

2、提高分段补偿比例：起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别提高至60%、70%、80%、90%。

3、省外住院大病保险的报销待遇按照当地原定的基本医保（新农合）大病保险政策执行。

医疗救助待遇有哪些照顾？

按年度住院合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予补助。补助金额不得超过经过基本医保（新农合）、大病保险报销后剩余的合规费用。

哪些为不合规费用？

1、因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗（达到出院标准不出院、不按规定用药、检查等）而发生的医药费用，由患者自付。

2、因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担。

政府如何兜底保障？

1、在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规医药费用全部纳入政府兜底保障范围。

2、个人自付合规费用累计超过自付封顶额（县内0.3万元、市级0.5万元、省级1万元）时，超过部分全部由财政兜底保障，个人无需再支付费用。

3、一年内在不同级别医疗机构看病的，个人自付封顶额按最高级别医疗机构确定。

看病费用如何报销？

1、贫困人口医药费用实行先诊疗后付费和“一站式”结算，个人只需交纳自付费用，其它费用由医疗机构与医保经办机构按规定结算。

2、在联网医疗机构看完病后，个人只需交纳自付费用即可；在非联网医疗机构看完病后，个人先缴纳全部费用出院，然后带齐材料回参保（合）地的医保经办机构（农合办）按规定报销。