看牢“救命钱袋” 守好“健康底线”

三年来我市共查处违法违规定点医药机构1095家次，追回医保基金1.6亿元，有效维护了医保基金安全和医保事业可持续发展——看牢“救命钱袋” 守好“健康底线”

医保基金是参保群众的“救命钱”、“保命钱”，一分一厘都不容侵占。为了不让医保基金成为新的“唐僧肉”，我市高度重视医保基金监管工作，明确部门责任，推动协同配合，构建长效机制，强化基金监管，坚决维护基金安全。

市医疗保障局自2019年2月成立以来，坚持把维护基金安全作为首要任务，以“零容忍”态度严查严管，有效遏制了定点医药机构欺诈骗保高发频发势头。三年来，共查处违法违规定点医药机构1095家次，解除违法违规定点医药机构173家，其中定点零售药店122家，定点医疗机构51家，追回医保基金1.6亿元，2021年追回基金和行政处罚共计6313万元，市内住院参保患者次均费用由2020年的4255.64元（全市平均值）下降到2021年的4057.54元（全市平均值），市内住院统筹基金支出减少4.9亿元。通过加大基金监管力度，遏制了医疗费用快速增长势头，减轻了参保群众就医负担，有效维护了医保基金安全和医保事业可持续发展。

健全机制，形成综合监管“指挥棒”

2021年10月，市政府办公室印发《淮南市医疗保障基金使用监督长效机制实施方案》，市医保局成立以来在基金监管方面共建章立制20余项，从12个方面制定42项检查清单并长期坚持，全面落实了医保基金监管制度改革要求，实现长效机制清单化监管。市医保局认真落实国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知要求，建立了向纪委监委部门移送医疗保障基金监督发现问题线索工作机制；与财政部门联合转发和落实《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》，完善投诉举报奖励机制，3年来共兑现实名举报奖金1.21万元；与公安部门联合转发了《安徽省医疗保障局 安徽省公安厅关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》，建立了行刑衔接机制。我市还先后印发了《全面强化基金安全监管制度（试行）》《淮南市医疗保障社会监督员管理办法（试行）》《淮南市医疗保障局医保基金监督检查案件审理暂行规定》等一系列制度文件。

重拳出击，筑牢欺诈骗保“高压线”

目前我市定点医疗机构360家，定点药店896家，数量多，且非公立医药机构占比全省最高，规范管理水平参差不齐，基金监管难度大。市医保局坚持监督检查全覆盖与补短板、抓重点相结合，不断强化日常监管，坚决打击欺诈骗保行为，有效维护了医保基金安全。一方面，坚持开展全覆盖检查。

针对“假病人”“假病情”“假票据”三假问题，部署定点医药机构自查自纠，医保部门开展专项治理和日常检查，实现定点医药机构监督检查全覆盖。另一方面，通过县区交叉互查、问题线索严查、突击夜查、第三方协助检查、大数据筛查、集中病案审查等多种方式，增加了对重点问题检查力度，增强了检查的专业性、时效性。2021年共组织突击夜查3次，组织县区交叉互查8次，组织低值医用耗材使用、大型仪器设备使用、城乡居民门诊统筹基金使用、医疗机构减重代谢手术等专项治理检查4次，组织对国家医保局、省医保局等部门转办的投诉举报件核查15次，集中抽取审核相关病案，严厉打击了各种违法违规及欺诈骗保行为。2021年，我市各级医保部门共计查处医药机构176家，解除13家定点医药机构医保资格，暂停30家定点医药机构医保结算，查处违规费用6313.83万元，其中行政处罚210.78万元，对存在违规行为的36名医保医师给予扣除年度考核分处理（其中直接解除2名医保医师资格），同时，将查处案件的27份通报及时抄送给卫健、市场、审计、公安等相关部门，并向卫健部门移交案件线索6条，向市纪委监委移送定点医疗机构违法违规案件材料4起，实现“一案多查”、“一案多处”，形成监管合力，保持打击违法违规行为高压态势。

创新举措，构建多维监管“安全网”

全面推行视频监控技术应用，截至目前已对全市986家定点医药机构24小时不间断视频监控，2021年实现了定点药店视频全覆盖。推进慢病费用管理，委托第三方开发了慢病监管系统，经统计分析，医保支出平均每月环比减少15%，年节约医保基金1.5亿元以上；采用OCR审核系统，全面开展DIP改革工作，保证医保基金可持续使用。

全市聘请了人大代表、政协委员、群众代表等59名医保基金社会监督员参与监督，并出台了《淮南市医疗保障局关于印发〈淮南市医疗保障社会监督员管理办法（试行）〉的通知》。同时，依据省医保局《关于建立县域医共体医保基金监管派驻督导制度》的要求，寿县、凤台县、潘集区分别向所在辖区的紧密型医共体牵头单位派驻医保监管督察员共9人，推动县域医共体定点医疗机构健康发展，构建医院、医保、患者三方“共赢”的良好局面。设有专门的投诉举报电话，规范信访举报办理流程，按时办结率和群众满意率均为100%。市医保局还建立网上曝光台，三年来，共向社会公开典型案件84例。市医保局成立了医保政策宣传团，去年现场宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》48场，增强了定点医疗机构自觉维护医保基金安全的法律意识。依托淮南市公共信用信息共享服务平台开展医保基金监管信用体系建设，及时上传行政处罚案件。

优化队伍，增强基金监管“执行力”

市医保局高度重视基金监管队伍建设，着力打造一支“统一思想、统一调度、统一管理”的全市基金监管队伍，实现教育培训全覆盖、队伍建设“一盘棋”，并在全省较早设立了市医疗保障基金监管中心（编制16人）。寿县、凤台县也分别设立了县医疗保障权益管理中心，同时从全市医保部门筛选出40余名监管人员，组成医保监管执法队伍，理顺经办管理和行政监管的关系。去年全年对全市监管人员组织开展五次集中培训，邀请省医保局领导、法律专家、大数据专家从行政处罚法实际案例、医保法律法规、病情监测收费标准等方面进行专业培训，提升监管人员业务能力。

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