决胜“十四五” 谱写新篇章系列主题新闻
发布会（第六场）召开：介绍淮南市“十四五”
医疗保障发展成效

主持人：

各位记者朋友：

大家上午好！欢迎出席市政府新闻办举行的新闻发布会。现在我们继续召开决胜“十四五” 谱写新篇章系列主题新闻发布会。本场发布会邀请到市医疗保障局副局长李传峰，请他介绍“十四五”时期淮南市医疗保障发展成效，一同出席本场发布会的还有：市城镇职工基本医疗保险管理中心主任桂美琪，他们将共同回答大家关心的问题。

首先，请市医疗保障局副局长李传峰介绍有关情况。

李传峰：

各位媒体朋友，大家上午好！首先，感谢大家一直以来对医保工作的关心和支持。“十四五”期间，在市委、市政府的坚强领导下，我市医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话精神，锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，推动医保改革走深走实、待遇政策持续优化、基金监管不断强化、惠民服务落地见效，圆满完成了各项医保改革发展任务，交出了一份群众得实惠、基金可持续、行业能发展的优异答卷。我市获评安徽省DIP支付改革示范市、国家医保研究院科研基地，承办首届“江淮医保论坛”学术会议，市医保局连续4年被评为全市目标管理绩效考核先进单位。下面我从5个方面向大家做个介绍：

一、织密全民医保网，待遇更加公平适度

我们坚持应保尽保，健全基本医保参保长效机制，全市基本医保参保人数稳定在300万人以上，参保率稳定在95%以上，困难群体资助参保率保持在99%以上。平稳实现基本医保市级统筹，实现“同市同待遇”。落实居民医保省级统筹。待遇保障持续优化，职工医保门诊共济、支持生育、健全重特大疾病医疗保险和救助制度等政策落地；门诊慢特病病种扩围至83种，部分病种实现“免申即享”“即申即享”，恶性肿瘤门诊放化疗等 10 个病种跨省直接联网结算，肾衰竭等10个病种享受“省内大病无异地”。我市居民、职工基本医保政策范围内报销比例平均达64.83%、79.22%，大病医保合规费用报销比例平均达65%，特困人员、低保对象、防止返贫监测对象综合报销比例分别达88.28%、84.13%、81.86%，切实减轻了群众就医负担。

二、深化医保改革，“三医”协同发展治理见行见效

基本建立以按病种分值付费（DIP）为主，按床日、按项目等多种支付方式共存的多元复合式医保支付体系，推动医疗、医保、医药协同发展和治理。DIP支付方式改革实现统筹区内符合条件医疗机构全覆盖，总额控费成效显著，全市住院次均费用累计下降18.42%，患者个人负担累计下降32.53%，二级及以下医疗机构基层病种收治率由64.19%增长至70.73%，有效遏制了过度医疗、促进了分级诊疗。医疗服务价格动态调整机制全面建立，累计调整13批次2100余种，提高医疗机构技术服务性收入。在全省率先实现与医疗机构即时结算，累计拨付费用4.52亿元，有效缓解了定点医药机构资金压力，直接结算、同步结算稳步推进。

三、数据赋能医保，服务便捷性大幅提高

国家医疗保障信息平台落地运行，医保业务编码标准全面统一，实现全国联网、全省通办，省内住院直接结算率93.96%，跨省住院直接结算率88.34%，位居全省前列。公共服务网办事项扩容至80项，参保群众可在线办理异地就医备案、医保关系转移接续等高频业务，并可随时查询医保账户、消费记录、药品目录等信息，实现医保事项“掌上办”“指尖办”。全国首批、全省首个开通“医保钱包”，积极推进“药品比价”功能上线。医保智能管理水平显著提升，推行医保服务协议“网签”，启用线上对账系统，医药机构实现“零跑腿”。建成智慧医保数据专区，发挥医保数据价值，科学支撑政策制定、基金监管、服务优化和风险防控。

四、筑牢基金安全线，监管效能持续增强

截至目前，城镇职工、城乡居民医保基金累计结余分别为12.28亿元、21.29亿元，可支付月数分别为8.28个月、9.86个月，基金运行稳健并持续向好。基金监管手段不断强化，视频监控、药品追溯码、大数据筛查、OCR智能审核等信息化技术全面应用，日常审核、全覆盖检查、交叉检查、举报核查等措施常态化综合推进，多部门综合监管机制有效运转，形成了“事前提醒、事中审核、事后监管”的工作机制。重拳打击各类违法违规使用医保基金问题，累计查处定点医药机构1650家，挽回医保基金损失2.43亿元，牢牢守好群众“看病钱”“救命钱”。我市DIP改革信用监管案例获评第五届“新华信用杯”全国优秀信用案例。

五、助力大局发展，服务效能不断拓展

构建基本医保、大病保险、医疗救助相互衔接的多层次保障格局，建成市、县、乡、村四级医保经办网络，成功打造“十五分钟医保服务圈”，稳步提升健康保障水平。推动公立医院改革与高质量发展，支持上海曙光医院淮南医院建设，配合市会诊转诊管理中心建设，为医疗行业高质量发展注入医保动力。探索将符合条件的互联网+医疗服务、家庭医生签约服务等纳入医保支付范围。巩固完善紧密型县域医共体等管理体制、运行机制，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，推动分级诊疗。支持中医药传承创新发展，助力医药服务供给侧高质量发展，为维护人民健康提供更多工具和手段。

回顾“十四五”医保工作，我们牢固树立以人民为中心的发展思想，聚焦群众急难愁盼，持续夯实工作基础，在减轻群众就医负担、保障医保基金安全上取得了一定的成绩。为“十五五”医保事业发展开好局、起好步，切实守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，我们将持续深化医保改革、提升基金安全管理质效、优化医保服务质量。

我的介绍就到这里，接下来我和我的同事们非常愿意回答大家的提问，谢谢！

主持人：

下面进入记者提问环节，请记者提问时先通报所在媒体机构名称。

安徽法治报记者：

请问“十四五”期间，淮南市在医保支付方式改革上做了哪些工作？

桂美琪：

谢谢您的提问，“十四五”期间，我市初步建立了以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付机制。

一是建立并深化按病种分值付费（DIP）改革。自入选DIP国家试点城市以来，我们高度重视，全力推进，认真落实各项改革要求，按病种分值付费覆盖统筹区内全部符合条件的医疗机构，基金、病例覆盖率均在90%以上，提前两年完成试点任务。我们努力打造支付方式改革“淮南模式”，被省医保局评为“安徽省支付方式改革示范城市”。通过推进改革，我市参保群众市内平均住院天数累计下降16.19%。

二是逐步构建多元复合式医保支付格局。我们深刻认识到，单一的支付方式难以适应所有医疗机构服务的特点。对于重症精神病等需要长期住院的疾病，2023年，我们完善了按床日付费制度，设定差异化的支付标准，精准反映重症精神病住院的资源消耗。对于慢性病管理，我们正在寿县等地积极探索推行按人头打包付费，通过结余留用政策，激励医疗机构从“以治病为中心”向“以健康管理为中心”转变。此外，我们还在康复疾病等领域，扩大按床日付费应用，力求使医保支付机制更加精准高效。

三是以支付方式改革驱动医疗机构提质增效。改革实施以来，支付方式改革促进“三医联动”积极效应逐步显现。医院主动加强精细化管理，提高资源利用效率，提升医疗技术水平，全市CMI值累计增长5.52%，三四级手术例数累计增长30.02%。下一步，我们将继续完善多元复合式支付体系，推动改革向纵深发展。

主持人：

请继续提问。

市场星报记者：

请问“十四五”以来，淮南市在医保便民惠民服务方面实施了哪些举措？成效如何？

桂美琪：

谢谢您的提问。我们始终聚焦群众急难愁盼，从就医、报销、办事全流程发力，推出一系列暖心举措，让医保服务直抵民心。

一是完善待遇政策体系。职工门诊统筹新政策平稳落地，起付线、报销比例、限额等进一步优化。制定实施我市重特大疾病和救助制度待遇政策。优化灵活就业人员职工医保待遇享受等待期、职工医保生育待遇享受等待期政策。充分发挥三重保障制度综合梯次减负功能，助力巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

二是优化办事流程减负担。医保窗口推行综合柜员制、“兜底式”服务、“代办”服务、“一老一小”绿色通道等暖心服务，全市各级医保窗口全部实现“一窗通办”，高频医保业务实现24小时自助办理。实施门诊慢特病线上申报、生育津贴“免申即享”、同城通办等20余项便民服务举措，推行新生儿出生、职工退休等“高效办成一件事”措施，异地就医大幅缩短手工报销时限，单次医药费5万元以上7个工作日内即可报销。搭建市、县、乡、村四级医保经办网络，建立医保基层服务网点1176个，并将个人参保查询、异地就医备案查询等高频业务嵌入22家银行网点智能柜台，“十五分钟医保服务圈”为参保群众提供更便捷的医保服务。

三是解决用药负担重问题。统一执行国家医保药品目录，累计新增400余种药品，更多罕见药，抗癌药纳入医保报销，实施国家谈判药品“双通道”供应。在全省地级市中率先加入三明采购联盟，已遴选6种药品、5种医用耗材开展市级自主集采，将78家二级以上医疗机构（含公立医院）纳入集采范围。药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化运行，平均降价幅度超50%，年均节约医保基金和患者支出约1.82亿元，让群众用上“平价药”“放心药”。

主持人：

请继续提问。

今晚800记者：

请问医保为公立医院改革与高质量发展提供了哪些支持？

李传峰：

谢谢您的提问。我们深入贯彻落实国家、省、市关于深化医药卫生体制改革和公立医院高质量发展的决策部署，积极发挥医保在资源配置、激励约束、战略购买中的基础性作用，全力支持公立医院回归公益性、提升服务质量与效率、实现高质量发展。

一是坚持高位推动。成立支持公立医院改革与高质量工作领导小组，出台《淮南市医保支持公立医院改革与高质量发展实施办法》，制定《淮南市医保局支持公立医院改革事项清单》，明确医保支持的重点方向和具体举措，有力有序推进各项工作。

二是动态调整医疗服务价格。批复市妇幼保健院等医院新开展婴幼儿视网膜病变检查、肠吻合术等16个医疗服务项目，提高护理类、麻醉类等33项医疗服务项目价格，降低糖类抗原测定、连续动态血糖测定等68项检查检验类医疗服务项目价格，整合规范放射类、产科类等137项医疗服务项目，我市医疗服务性收入占比提高了4.91个百分点。

三是精准施策支持创新。在安徽理工大学第一附属医院（淮南市第一人民医院）等4家医院开展“免陪照护服务”价格项目试点。优化市内住院报销政策，制定基层医疗机构“上门服务费”医疗服务项目价格，鼓励群众市内分级就医，减轻群众负担。支持中医药传承创新发展，将中医优势按疗效价值付费的病种扩增至20个，鼓励临床采用中医适宜技术。

主持人：

请继续提问。

淮河早报记者：

参保是享受医保待遇的前提，请问市医保局是如何推进此项工作的？

李传峰：

谢谢您的提问。没有参保就没有医保，“十四五”期间，我们始终将参保扩面作为医疗保障的核心基础工作，聚焦“不愿参、缴费难、不便参”三大痛点，通过“政策引、服务优、保障强”三维发力，推动参保工作提质增效，2025年度淮南市基本医疗保险参保人数达304.79万人，全民医保底线持续筑牢。

一是破解“不愿参”的思想顾虑。构建“线上+线下”立体宣传网，在全市近90个乡镇（街道）、1100余个村（社区）设立宣讲服务点，医保工作人员、村（社区）工作人员线上线下现身宣传，广播响起来、明白纸贴到家门口、短视频在网格群推送转发，工作人员敲门入户面对面宣传。在城市商场大屏、公交车站台、公交车内显示屏滚动播放参保宣传短视频。同时强化待遇保障吸引力，落实扩容医保目录内药品，门诊慢特病病种拓展至83种，特困人员、低保对象等困难群体综合报销比例高达80%左右，通过实实在在的报销政策，让群众算清“参保实惠账”。

二是缓解“缴费难”的实际压力。居民医保筹资实行“政府补大头、个人缴小头”，2026年居民医保筹资标准达1100元，财政补助700元，个人缴费400元，在不增加居民缴费标准的同时，继续保持财政投入增长。同时健全分层资助体系，对困难群众根据人员类别实行分级参保资助，特困群众、孤儿100%资助、低保对象90%资助、防止返贫监测对象50%资助，确保困难群众“应保尽保、不漏一人”。

三是解决“不便参”的流程堵点。推行“线上+线下”双通道服务，通过微信、支付宝、皖事通等平台实现“指尖参保”，在基层便民服务中心设立“帮办代办”窗口，针对老年人、残疾人等群体提供上门服务。对接特殊群体需求，设立外出务工人员补充征缴期，推行新生儿“落地参保”政策，2025年起放开非集中征缴期参保渠道，符合条件的特殊身份群众缴费次日即可享受待遇，彻底打破参保时间限制。

医疗保障是民生之基、幸福之要，事关每个人的切身利益。“十四五”时期，淮南医保系统坚守初心、勇毅前行，在改革攻坚中破解难题，在为民服务中凝聚民心。“十五五”新征程，我们将始终坚持人民至上，以更实举措深化医保改革、以更严标准守护基金安全、以更优服务回应群众期盼，为建设健康淮南贡献力量。谢谢。

主持人：

感谢各位发言人的发布，今天的新闻发布会到此结束，谢谢大家！